Prontuário Nutricional: Tudo o Que Deve Constar no Registro do Paciente

O Que é o Prontuário Nutricional?

O prontuário nutricional é o documento legal que registra todo o histórico clínico-nutricional de um paciente. É uma exigência do CFN (Conselho Federal de Nutricionistas) e deve ser mantido pelo nutricionista responsável pelo atendimento.

Mais do que uma obrigação legal, o prontuário bem estruturado é uma ferramenta clínica poderosa: permite acompanhar a evolução do paciente ao longo do tempo, fundamenta decisões terapêuticas e protege o nutricionista em caso de questionamentos éticos ou legais.

Base Legal: O Que Diz o CFN

A Resolução CFN nº 557/2015 estabelece os parâmetros mínimos para os registros em prontuários realizados por nutricionistas. Segundo esta resolução, o prontuário deve conter identificação do paciente, dados da avaliação nutricional, diagnóstico nutricional, conduta nutricional e evolução do atendimento.

Componentes Obrigatórios do Prontuário Nutricional

1. Identificação do Paciente

• Nome completo, data de nascimento, sexo
• CPF, endereço e contato
• Nome do responsável (para menores)
• Médico de referência (quando aplicável)

2. Anamnese Nutricional

• Queixa principal e motivo da consulta
• Histórico de saúde e doenças preexistentes
• Medicamentos e suplementos em uso
• Histórico alimentar e comportamento alimentar
• Intolerâncias, alergias e restrições alimentares
• Nível de atividade física e rotina de treinos

3. Avaliação Antropométrica

• Peso atual e histórico de peso
• Altura, IMC e classificação
• Circunferências (cintura, quadril, abdomen)
• Dobras cutâneas e composição corporal (quando aplicável)

4. Avaliação Bioquímica

Registro dos exames laboratoriais relevantes com data de coleta: hemograma, glicemia de jejum, HbA1c, perfil lipídico, TSH, T4L, vitamina D, vitamina B12, ferro sérico, ferritina, entre outros pertinentes ao caso clínico.

5. Diagnóstico Nutricional

Deve constar a classificação do estado nutricional do paciente com base nos dados coletados e referências científicas, utilizando terminologia padronizada quando possível (como a Terminologia Internacional para a Prática de Nutrição e Dietética — TIEND).

6. Conduta Nutricional

• Plano alimentar prescrito (VET, distribuição de macros, número de refeições)
• Prescrições de suplementos (com dosagem, forma e duração)
• Orientações educativas fornecidas
• Metas estabelecidas com o paciente

7. Evolução de Cada Consulta

A cada retorno, o nutricionista deve registrar: data do atendimento, peso atual, evolução dos parâmetros antropométricos, adesão ao plano alimentar, dificuldades relatadas e ajustes realizados. É o "SOAP nutricional" — Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano.

Por Quanto Tempo Guardar o Prontuário?

O CFN estabelece que o prontuário deve ser guardado pelo prazo mínimo de 5 anos. Para menores de idade, o prazo começa a contar após a maioridade. Para casos com implicações legais, é recomendável manter por tempo indeterminado.

Prontuário Digital: Vantagens e Conformidade com a LGPD

O prontuário em formato digital é permitido pelo CFN, desde que garantida a segurança, integridade e autenticidade dos dados. Com a LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados), é ainda mais importante que os dados dos pacientes sejam armazenados em sistemas com criptografia, controle de acesso e rastreabilidade.

O NutriArea oferece prontuário digital completo, em conformidade com o CFN e a LGPD, com todos os campos exigidos pela Resolução CFN nº 557/2015 e armazenamento seguro dos dados dos seus pacientes.